机械人辅助纵隔手术中国专家共识（2019 版）

正 文结节是指称右边右后外侧肩膜孔洞及其内支架官、结构上和结缔有组织的总称。结节是结节内有组织结构上病态偏离的专指称，分成良病态和恶病态。良病态如结节上皮细胞甲状腺、体细胞增生、结节细菌受到感染、成熟病态畸胎瘤、神经细胞东光病态等，恶病态如恶病态体细胞瘤、体细胞癌、遗传病、恶病态神经细胞东光病态、体细胞、结节内移转到瘤等。结节室内空间局促，正因如此，有组织来东光多样，周城外比邻大毛细血管及肝脏等最主要脏支架，目以前结节的用药原则上仍是以切除练成为主的综合用药[1-2]。传统含义封闭病态切除练成仅限于肩骨正当中圆锥、肩骨其余部分劈开圆锥、蛤壳型式圆锥、半蛤壳型式圆锥、以前末端圆锥等，其肩骨或肩壁完备病态所受冲击，痛楚大，肿大多，去除欠，操纵十分困难，切除练成等待时间低约，练成后咳嗽相比之下，城外切除练成期肾衰竭少[3-5]。自 20 世纪以来，电视腹凸镜技练成发展迅速，因其在切除练成切除练成率和临床研究真实感与封闭切除练成并不相同情状下，痛楚来得小，失血值来得多于，肾衰竭再次存活率来得偏低，目以前在临床研究广泛推广运用于[6-7]。然而，结节内操纵室内空间局促，腹凸镜立体美感感所受欠，腹凸镜用具很低约，或许显现出来手部震颤，容总括易显现出来判别欠错引发副再加击，且其余部分以内内很难穿过，切除练成吻合度大，对切除练成主治医师的技练成要求很低[8]。蒙娜丽莎EVA主要用途切除练成因其无必须里斯供来得加低效率、牢固、舒适的切除练成操纵，无必须来得加TA、安全和、全盘地启动切除练成用药，国际上随之在临床研究推广技术开发的发展[9-10]。中华民族 2006 年购进蒙娜丽莎EVA切除练成子系统并在临床研究技术开发的发展以来，全国性一些公立医院尝试筹划了EVA主要用途肩外科医生切除练成[11]。随着EVA装上各单位增大，EVA主要用途结节切除练成者随之增多，牢固可散播的切除练成技练成方型式为被选为目以前揭示再加点。1 结论与方型式为我们检索了 PubMed、Web of science 数据源以及当中国知网医学期刊全文数据源等近 20 年的确切古籍和数据比对文献资料，转化的国际现唯临床研究指称南，主旨为目以前正要或即将筹划EVA主要用途结节切除练成的有为里斯供教导和参看。本互信写修订历经 8 个月，分别以“关乎范城外及检索文献资料比对。分配各专业人士负责确切章节的写和比对，章节汇总、辩论和排旧版，章节审校、修改和比对，再次全文通读审修及草稿”等为趣味，会议执笔专业人士年才会 6 次，会议当中国主治医师协才会医学EVA主治医师分才会肩外科医生专业委员才会筹备组主要专业人士年才会 2 次，成立EVA主要用途结节切除练成当中国专业人士互信QQ群等多种状型式进唯反复辩论、修订并最终草稿逐步状成《EVA主要用途结节切除练成当中国专业人士互信（2019 旧版）》。本互信运用于的举荐偏低压仅限于 4 类。Ⅰ 类：基于无缺陷临床研究临床研究实验结果，强烈举荐，结论负责任，专业人士组全然一致首肯；ⅡA 类：基于有缺陷的临床研究临床研究实验结果，强烈举荐，有较好结论，专业人士组已和解互信；ⅡB 类：基于有缺陷的临床研究临床研究实验结果，当中度举荐，专业人士组基本首肯，基本和解互信；Ⅲ 类：基于注意到病态数据比对结果，或许因可靠的数据比对结论显现出来而偏离，专业人士组里斯出确切促请，但共存一定争论。2 切除练成EVA的特点及在结节切除练成当中的技术开发的发展进展2000 年美国 FDA 批复蒙娜丽莎EVA切除练成子系统技术开发的发展于临床研究，2001 年 Yoshino 等[12]率先行新闻报道运用于蒙娜丽莎EVA尝试实施肩外科医生结节切除练成。随后相继显现出来体细胞瘤、后结节等尝试运用于蒙娜丽莎EVA实施切除练成的新闻报道[13-15]。2009 年罗清泉等[16]启动当中全国性地唯一未EVA主要用途以前结节切除练成，随后随之在临床研究上取得技术开发的发展，并获取极佳临床研究真实感[17-18]。蒙娜丽莎EVA切除练成子系统由外科医生医生支配台、床旁机支架腿子系统和核磁共振子系统组成。主刀主治医师仅坐于操纵平台以前，通过目视核磁共振子系统模拟人两只眼睛，取得带有真实感的可视化立体图像，可模糊不清、完备辨识各个以内内的美感和深度。主治医师通过支配台支配腕机械设备腿，变动以前、后、右边、右、旋以前、旋后和环转 540 度等多个自由度，启动牵拉、转动、条状闭、穿孔、打结等操纵，并通过发出声音滤过和动作定标子系统过滤人手的发出声音，从而来得低效率启动切除练成，里斯低切除练成操纵牢固病态、直观病态和耐用病态。３ 结节切除练成适应以证EVA主要用途结节切除练成适应以证十分相似传统含义腹凸镜切除练成，主要为：结节病患确切，练成以前确切核对未曾里斯示大毛细血管、肺、食管、小管、肾有组织相比之下触犯；既往无肾结核、肩膜炎或者切除练成病史；练成以前确切核对未曾里斯示肩膜增厚、细菌受到感染；练成以前核对未曾里斯示椎管内触犯或者落叶；无严再加心肾机能障碍、凝血机能障碍，无必须耐所受单肾充填；体细胞瘤分拆风湿热遗传病态病人经积总括内科用药后疼痛支配牢固等[15， 19-20]。对于带有丰富多彩TA结节切除练成潜能的练成者，可尝试筹划小得多结节切除练成切除练成。促请：（1）EVA主要用途结节切除练成适应以证十分相似传统含义腹凸镜切除练成（举荐偏低压：Ⅰ 类）。（2）如果条件而无须，应以将EVA主要用途切除练成作为结节切除练成的常规方型式为（举荐偏低压：ⅡB 类）。（3）EVA切除练成主要用途子系统因其极佳视场和有效地率的手腿，能有效地还原或相对于传统含义切除练成方型式为，拓宽了其切除练成的适应以证，的不等以及肩膜所谓细菌受到感染已经以后是切除练成的绝对禁忌证，对于半径≤5 cm，包膜完备，；也EVA切除练成；对于半径>5 cm，且有比邻肾有组织、小管所致，无必须根据练成者潜能慎再加同样；对于半径确切，或者触犯无名微毛细血管、上凸微毛细血管，无需更易同样（举荐偏低压：ⅡB 类）。4 切除练成入北路4.1 以前上结节EVA以前上结节切除练成切除练成入北路同样与传统含义腹凸镜切除练成并不相同，根据主体胸部方位，可同样经右肩、右边肩或者剑突下径北路启动。以前上结节最；也见为体细胞瘤，无需唯仅限于体细胞在内的以前上结节缩减切除练成，当病人分拆风湿热遗传病态时，还无需唯以前结节油脂捡拾练成。在EVA技术开发的发展于以前上结节切除练成初期，多有别于经左边腹凸体细胞瘤切除练成[21]。随后多家当中心地带根据方位同样各有不同的切除练成入北路，除此以外获取较好的真实感[22-23]。若主体胸部无需注意肩，同样经左边腹凸入北路，可更易主小肠弓和肝脏的遮挡，及体细胞以内内室内空间减轻，左边脏支架神经细胞和上凸微毛细血管容总括易区分，体细胞毛细血管和体细胞右上总括来得总括易看出解决问题[24]。左边入北路来得适用右手操纵习惯者，拉低约学习曲直通[25]，增大切除练成的耐用病态和便捷病态。经右边肩入北路可来得清楚地辨识右边外侧脏支架神经细胞，来得好地捡拾右边外侧心以前区及肝脏支架角的油脂垫及主小肠窗下油脂有组织，但是右边外侧腹凸由于肝脏和主小肠弓原因，肩骨后孔洞小，且无上凸微毛细血管等病理学家标志，解决问题体细胞毛细血管相比之下之下十分困难，之外是惯用右手者操纵顶多方便运用于[26]。这一切除练成径北路在各当中心地带新闻报道当中运用于少于，；也技术开发的发展于偏向右边或分拆有右边腹凸内其它病变无需同时解决问题时，或者既往有右肩结核病或切除练成史预定左边腹凸内层细菌受到感染者。个别各单位新闻报道经末端面部入北路用药体细胞瘤分拆风湿热遗传病态，可来得全盘捡拾末端以前结节油脂，亦有新闻报道辨识末端入北路与双外侧入北路十分相似，但切除练成等待时间来得低约[27]。经剑突下肩骨后入北路，无必须模糊不清去除末端脏支架神经细胞、末端小管以前油脂、无名微毛细血管、右边外侧肾小肠、末端体细胞上总括以及主小肠及头颈其余部分支，能最大者层面捡拾以前结节油脂有组织，减多于副再加击，缓解遗传病态，而不增大肾衰竭再次存活率，安全和有效地[28-29]。另外，剑突下入北路保有肩廓的完备病态与牢固病态，剑突周城外无骨病态结构上，便于移除标本，不经过肋间操纵，更易了再加击肋间神经细胞，练成后咳嗽减轻，肾衰竭减多于，恢复慢速，住院等待时间粗壮，圆锥美观。但该入北路所受限于肩骨下角不等、肝脏机能耐所受情状以及练成者既往传统含义腹凸镜下TA切除练成潜能，通；也 Docking 等待时间较经肩入北路等待时间低约[30-31]。促请：（1）EVA以前上结节切除练成入北路无必须参看本身方位以及练成者潜能，经右肩入北路目以前仍为以前上结节切除练成常规，尤其体细胞瘤基督教民主党者，相比之下传统含义腹凸镜切除练成，EVA来得具操纵优势，可以获取来得全盘的以前结节油脂捡拾结果（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。（2）经剑突下肩骨后入北路无必须模糊不清去除以前结节有组织结构上，目以前主要技术开发的发展于既往有面部切除练成史，分拆风湿热遗传病态无必须唯以前结节油脂捡拾练成病人，另外无必须练成者有传统含义腹凸镜剑突下切除练成潜能（举荐偏低压：Ⅲ类）。无论何种切除练成入北路，确保练成当中包膜完备及切除练成全盘是关键（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。4.2 当中后结节及肩顶上EVA主要用途当中后结节及肩顶上切除练成入北路与传统含义腹凸镜切除练成入北路十分相似，除此以外同样都可主体所在外侧经肩入北路。但EVA子系统通过可视化低清视场，有效地率的内手掌用具运用于以及震颤过滤机能，可以充份、完备看出和切除练成当中后结节[32-35]。促请：EVA当中后结节切除练成及肩顶上入北路同传统含义腹凸镜切除练成入北路十分相似，优先行同样都可外侧经肩入北路（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。5 切除练成EVA主要用途结节切除练成的方型式为和切除练成与传统含义腹凸镜切除练成十分相似。无必须根据不等以及与周城外结构上关连同样各有不同和新陈代谢方型式为。筹划之初，除此以外同样身体+双凸肺新陈代谢，更易肾充填对视场妨碍以及便于必无需时当跨境开肩切除练成操纵[36-37]。随后多家当中心地带有别于身体+单凸肺新陈代谢+人工气肩，必无需时增大封堵支架进唯单肾充填，来得有利切除练成以内内视场看出及练成当中肾保障，降偏低城外切除练成期肾衰竭再次存活率；但仍有其余部分小得多，触犯比邻结构上之外是肾有组织，有别于双凸肺新陈代谢，必无需时可运用于凸内直直通切割穿孔支架唯其余部分肾切除练成或毛细血管切除练成[38-39]。另外，目以前来得有几家各单位新闻报道非肺新陈代谢（神经细胞迟滞联合渐进+自主新陈代谢、喉罩充填）情状下进唯切除练成，对于预定切除练成等待时间粗壮，痛楚小的病人获取一定真实感[40-42]。促请：EVA主要用途结节切除练成的方型式为和传统含义腹凸镜切除练成十分相似，身体+单凸肺新陈代谢（必无需时肺封堵）+人工气肩，或者双凸肺新陈代谢除此以外可有别于（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。人工气肩有有利结节切除练成以内内结构上看出（举荐偏低压：Ⅱ A类）。6 切除练成及 Trocar 方位EVA结节切除练成根据各有不同入北路有别于各有不同切除练成。对于以前上结节经右肩入北路，同样左边面部扩宽 30 度，左边手腿肩部抱枕；经右边肩入北路，同样右边外侧面部扩宽 30 度，右边外侧手腿肩部抱枕；经剑突下入北路同样面部扩宽肩胸部或截石位。对于当中后结节，同样外侧卧位或外侧双肩位，后者倚靠再加力来得好去除，更易触碰消化子系统，并获取模糊不清的视场。对于肩顶上，有别于 90 度外侧卧、头枕头偏低位，便于充份去除肩顶上结构上，更易再加击周城外毛细血管、神经细胞。Trocar 方位除了确切胸部外，主要根据练成者潜能及参与者比如说，各家各单位新闻报道各有特点[43-44]。EVA结节切除练成一般无必须 4 中空，分别为 3 个机械设备腿中空和 1 个主要用途中空，其余部分各单位不无必须主要用途中空[45]。其圆锥结构设计在充份权衡切除练成便捷病态、耐用病态、TA病态、结膜切除练成全盘病态等以前里斯下，基本原则上为：两者之间妨碍、进一步其余其余部分，同时无必须注意 Trocar 中室内空间的靠近大于 5～8 cm，机械设备腿当中轴直通-镜头戳卡-靶支架官 “三点一直通”的原则上，以及“机械设备腿外展上里斯”的原则上，充份发挥机械设备腿的有效地率病态，更易机械设备腿相妨碍[46-47]。6.1 以前上结节 Trocar 方位6.1.1 经肩入北回程右边外侧或者左边腹凸入北路时，一般分设 3 个机械设备腿加 1 个主要用途中空的Mode，来得有利启动中病态以及体细胞微毛细血管的解决问题。注意到中空设于刚毛以的部队第 5 肋间，机械设备腿中空分别分设于刚毛以的部队第 3 肋间和腓骨当黄直通第 5 肋间，而主要用途中空则可分设于刚毛当黄直通第 5 肋间，即“5-5-3-5”结构设计方型式为[48]。若小得多者，可将镜中空和 1 号腿中空垂直移动一个肋间；若女病态病人，可在背部撕开皮肤后潜唯至第 5 肋间进肩，其余部分无必须变低约穿刺支架启动。也有其余部分史家[49-50]有别于“6-3-5 ”或者 “6-3-6”结构设计方型式为，即将注意到镜中空分设于刚毛后直通第 6 肋间，而两个用具腿中空分别放于刚毛以的部队第 3 肋间及刚毛以的部队第 5 或者第 6 肋间。而经右边外侧腹凸入北路，因肝脏、主小肠弓妨碍，可将中空位向外移动多于许。镜中空或者主要用途中空 Trocar接 CO2，患外侧肩膜凸成立人工气肩，便于充份萎陷消化子系统、去除脏支架神经细胞、体细胞微毛细血管、无名微毛细血管等最主要结构上，有利切除练成操纵。6.1.2 经剑突入北路剑突下入北路；也有别于三中空法，即剑突下低约约 3 cm 圆锥为镜中空，而机械设备腿中空分别分设于右边左边腓骨当黄直通、脊椎背部，必无需时同样边上刚毛当黄直通第 6 肋间为主要用途操纵中空。镜中空 Trocar 接 CO2，成立人工气肩，便于增大肩骨后孔洞，充份看出创面有组织结构上。剑突下圆锥方位相比之下之下固定，镜中空和两个机械设备腿中空组成等腰三角状，其尖端连到以前结节体细胞及油脂有组织纵唯皮肤上投影，当剑突下角≥ 90度时，两腿之间靠近大于 7 cm，可以有效地地更易机械设备腿在操纵过程当中再次发生相妨碍，来得有利操纵。操纵时可先行唯剑突下圆锥，切除练成剑突，钝病态裂解其余部分肩骨后孔洞后放在机械设备腿，能有效地拉低约 Docking 等待时间，减多于穿刺再加击肝脏等最主要脏支架的或许性[51-52]。6.2 当中后结节 Trocar 方位当中后结节中空位结构设计除方位外，来得外侧再加于练成者潜能及参与者比如说，各各单位新闻报道不一。有各单位运用于中空位分设为“3-4-6-9”法，即刚毛后直通第 6 肋间为镜中空，刚毛以的部队第 3 和第 9 肋间为机械设备腿中空，必无需时刚毛当黄直通第 4 肋间分设主要用途中空[53]。也有其余部分各单位有别于“6-4-7”中空位切除练成后上结节，即刚毛后直通第 6肋间为镜中空，刚毛后直通或外侧边直通第 7 肋间，以及刚毛以的部队或腓骨当黄直通第 4 肋间为腿中空，必无需时刚毛当黄直通第 5或 6 肋间做主要用途操纵中空[54]。也有其余部分各单位有别于“5-3-8”中空位切除练成后下结节，即刚毛以的部队第 5 肋间为镜中空，刚毛当黄直通第 3 肋间、刚毛后直通或外侧边直通第 8 肋间为腿中空，必无需时刚毛当黄直通第 6或第 7肋间为主要用途中空[33]。当然中空位结构设计是为操纵的便捷出纳，若肩膜凸室内空间小得多，在坚定进一步其余其余部分、两者之间妨碍的原则上相转化，可根据方位、不等尽量偏离肩壁中空位。6.3 肩顶上 Trocar 方位肩顶上室内空间局促，病理学家正因如此，总括易触犯肩壁、腓骨下毛细血管、交感神经细胞拓及腿丛神经细胞，切除练成吻合度大，因此切除练成中空位结构设计无必须启动充份辨识肩顶上，有别于传统含义“3-6-9”中空位结构设计，视场很难全然看出肩顶，用具腿之间容总括易相妨碍。目以前；也有别于 “6-7-8”结构设计方型式为，即第 7 或 8 肋间腓骨当黄直通为镜中空，刚毛后直通和刚毛以的部队第 6 或 7 或 8 肋间为机械设备腿中空，主要用途中空于刚毛以的部队第 4 或 5 肋间[44，55]。促请：（1）病人和 Trocar 不合理分设是切除练成能否尝试实施的最主要负面影响因素。EVA主要用途结节切除练成有别于三腿法安全和可唯（举荐偏低压：Ⅰ类）。（2）Trocar 方位主要根据具置与不等，练成者潜能及参与者比如说，再权衡切除练成便捷病态、耐用病态、TA病态、结膜切除练成全盘病态等以前里斯下，坚定两者之间妨碍、进一步其余其余部分的基本原则上（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。其当中唯以前上结节切除练成；也有别于“5-5-3-5”中空位，而肩顶上；也有别于传统含义 “6-7-8”中空位（举荐偏低压：Ⅱ B 类）。7 机械设备腿切除练成子系统连接（Docking）报表的最优化Meta 比对辨识EVA主要用途结节切除练成相比之下传统含义腹凸镜切除练成有十分相似的耐用病态和持续病态，并不增大练成当中、练成后肾衰竭，而切除练成等待时间不足之附近较腹凸镜切除练成低约，权衡或许与筹划之初 Docking 等待时间以及切除练成操纵不够流畅有关。但目以前全国性外越来越多的古籍新闻报道EVA主要用途切除练成等待时间正要随之拉低约[56-57]。当同样单凸肺新陈代谢时，无必须先行成立人工气肩，在内镜引导下逐个收容机械设备腿，无必须有效地更易副再加击。在经剑突下操纵过程当中，因剑突后紧贴肝脏，无必须避开后方小管，成立肩骨后引道。可同样先行取剑突下低约约 3 cm 圆锥并切除练成剑突，钝病态裂解逐步状成肩骨后引道，在内镜引导下收容后外侧腿中空 Trocar 启动 Docking，更易击碎脏支架肌肉、肝脏、肝脏、脾脏等。促请：Docking 报表的最优化无必须练成以前充份评核，同样不合理的和入北路（举荐偏低压：Ⅰ类）。经剑突下入北路可同样先行成立肩骨后引道，内镜引导下收容后外侧腿中空 Trocar（举荐偏低压：Ⅱ B类）。8 脏支架神经细胞保障脏支架神经细胞再加击后显现出来脏支架肌肉上抬，腹型式新陈代谢减弱或变为，严再加者可负面影响新陈代谢、顽固病态呃逆，之外是分拆风湿热遗传病态者才会加再加新陈代谢十分困难情状，严再加挽救永生，因此练成当中无必须有效地尽量减少脏支架神经细胞再加击。确切古籍新闻报道里斯示唯以前结节切除练成时，再次发生边上脏支架神经细胞再加击的几率是 7%[58]。减多于脏支架神经细胞再加击，首先行要充份运用于好能值用具，比较好运用于冷刀冷剪或钝病态裂解，若运用于电凝或电切时空出足以的靠近，尽量减少热再加击，另外社才会活动后用具也不能几天后如此一来碰触神经细胞，尽量减少残余热值再加击。经右肩入北路，左边脏支架神经细胞一般沿凸微毛细血管唯走，少于变异，可模糊不清辨识，但看清右边外侧脏支架神经细胞较十分困难，大多史家在右边外侧肩廓内小肠和腓骨下小肠的交两界附近看出脏支架神经细胞并沿此垂直区分。经右边肩入北路，右边外侧脏支架神经细胞虽变异少，但内镜下往往无必须确切辨识，不总括易再加击，而从右边外侧看左边脏支架神经细胞，往往无必须打开左边结节肩膜除此以外需模糊不清辨识，捡拾以前结节油脂至上凸微毛细血管，更易伤及左边脏支架神经细胞。也有多于许各单位新闻报道，经末端入北路可模糊不清辨识末端脏支架神经细胞，更易再加击[59]。当触犯边上脏支架神经细胞时，可切除练成所受触犯外侧脏支架神经细胞；当触犯末端脏支架神经细胞时，必需保留负面影响相比之下之下较小的边上脏支架神经细胞[60]。EVA以前结节切除练成时无必须进一步、模糊不清完备辨识脏支架神经细胞，有效地降偏低脏支架神经细胞再加击[61]。促请：充份去除末端脏支架神经细胞，减多于脏支架神经细胞再加击，对于练成后恢复之外是分拆风湿热遗传病态病人之外最主要（举荐偏低压：Ⅰ类）。EVA以前结节切除练成能模糊不清辨识脏支架神经细胞，有效地减多于脏支架神经细胞再加击（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。9 营养素毛细血管和体细胞毛细血管解决问题结节营养素毛细血管及体细胞毛细血管的中病态和解决问题是更为十分困难和危险的，容总括易导致再加击引起大肿大并严再加负面影响切除练成视场。EVA视场下容总括易去除无名微毛细血管、肩廓内微毛细血管西流上凸微毛细血管附近，然后沿右无名微毛细血管向右边无名微毛细血管远端进唯病理学家中病态，沿途可见多支西流右边无名微毛细血管的营养素支毛细血管或体细胞微毛细血管，可以锂条状或人工流产条状双再加人工流产后凝断或超声刀离断，也可运用于EVA双总括电凝解决问题后离断，对于细的毛细血管，也可同样运用于直直通切割穿孔支架钉合离断[62-63]。促请：营养素支毛细血管或体细胞微毛细血管可有多支西流右边无名微毛细血管，无必须充份中病态看出后根据毛细血管不等同样适合离断方型式为（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。10 体细胞双上总括切除练成肩骨后孔洞局促，体细胞上两界最为相比之下，往往视场不佳，给解决问题促使十分困难，而切除练成EVA能有效地改善视场，充份去除体细胞上两界方位。必无需时可同样病态离断肩廓内微毛细血管，充份去除颈叶面甲状腺下总括和体细胞上总括，并由颈部向无名微毛细血管右侧切除练成颈部、体细胞上总括及周城外油脂有组织，此时可模糊不清看出头腿拓、右边颈总小肠和肺。EVA带有手掌机能的单双总括电凝转化能来得方便运用于切除练成体细胞双上总括[64-65]。促请：EVA带有极佳的视场和有效地率的手掌机能，可便捷和安全和地解决问题体细胞双上总括（举荐偏低压：Ⅰ类）。11 以前结节油脂捡拾对于体细胞瘤分拆风湿热遗传病态病人，以前里斯全盘捡拾以前结节油脂是负面影响练成后真实感的最主要因素。右边无名微毛细血管后方、对外侧肝脏支架角油脂当中亦有很低的上皮细胞体细胞再次存活率。而传统含义腹凸镜施唯体细胞瘤切除练成缩减油脂捡拾更为十分困难，之外是对外侧肾门、肝脏支架角、颈叶面、无名微毛细血管后方等胸部[66-68]。但是切除练成EVA却可以很好地启动以前结节油脂捡拾，仅限于上述更为十分困难的胸部[69]。促请：全盘捡拾以前结节油脂对于改善体细胞瘤分拆风湿热遗传病态病人的生存率带有最主要含义，而切除练成EVA带有极佳的视场和有效地率的手掌机能，无必须全盘捡拾以前结节油脂（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。12 肩顶上切除练成肩顶上室内空间局促，病理学家正因如此，一旦再次发生容总括易触犯肩壁，不正头腿拓、腓骨下毛细血管、交感神经细胞拓及腿丛神经细胞，给切除练成切除练成促使不小的吻合度。既往唯该类切除练成，往往无必须低位后末端圆锥或 L 状圆锥、蛤壳型式或半蛤壳型式圆锥无需向以前右侧斜唯延伸至肩锁关节，翻起股骨。这类传统含义切除练成导致外侧边带肌肉肉广泛冲击，再加击大。而腹凸镜由于二维视场局限，切除练成或许性小得多，意味著再加击毛细血管或神经细胞。EVA切除练成无必须充份去除毛细血管神经细胞，有有利最大者层面中病态切除练成，更易副再加击引发不必无需的肾衰竭[70-71]。促请：肩顶上总括易触犯周城外最主要脏支架结构上，切除练成吻合度大。传统含义开肩切除练成痛楚大，腹凸镜切除练成二维视场局限容总括易引发副再加击，而EVA切除练成无必须有效地远超TA切除练成，同时减多于副再加击和肾衰竭（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。13 结节庞大切除练成结节室内空间方位相比之下之下固定，对于半径≥ 5 cm 和（或）有外侵的结节，活动室内空间局促。传统含义开肩切除练成野去除欠，周城外有组织结构上辨识不清，容总括易引发副再加击；腹凸镜切除练成因视场二维三角形的或许和用具有效地率病态不足，操纵顶多低效率，总括易再加击周城外毛细血管、神经细胞，切除练成十分困难，耐用病态欠。而EVA主要用途切除练成可在局促室内空间内进唯精细操纵，甚至可以同时启动肾楔状切除练成、小管其余部分切除练成、无名微毛细血管切除练成或成状等，最大者层面地完备切除练成[72-73]。促请：结节室内空间固定窄，结节庞大切除练成吻合度大，而EVA切除练成无必须最大者层面地完备切除练成，是该类切除练成全然同样方型式为之一（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。14 后结节神经细胞东光病态后结节神经细胞东光由于操纵室内空间局促，传统含义开肩切除练成视场欠，去除十分困难，腹凸镜切除练成用具低效率病态欠，病理学家十分困难，切除练成吻合度大，耐用病态顶多佳。之外瘤体小得多，与周城外有组织细菌受到感染裂解十分困难时，对其念经毛细血管病理学家吻合度大，操纵不当容总括易再次发生毛细血管断端回去缩入椎管，无必须当跨境开肩或引发肿大或脊髓再加击；比邻最主要神经细胞或有最主要神经细胞起东光的，椎间中空局促，切除练成操纵十分困难，容总括易引发神经细胞副再加击。而EVA切除练成无必须来得有效地率低效率地启动切除练成、毛细血管离断以及神经细胞保障机能[74-76]。促请：营养素毛细血管离断和神经细胞机能保障是后结节神经细胞东光病态切除练成的技练成难点，对比邻最主要神经细胞或有最主要神经细胞起东光的，EVA主要用途切除练成安全和有效地，无必须减多于副再加击，是该类切除练成全然同样方型式为之一（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。15 恶病态体细胞肿瘤捡拾恶病态体细胞共存肿瘤移转到，且与生存率密切确切[77-78]。而肿瘤移转到与其有表征恶病态层面及 T仍须确切，体细胞癌和神经细胞新陈代谢移转到率很低，体细胞瘤虽然肿瘤移转到率较偏低，但 T 仍须越低，肿瘤移转到率越低[79-80]。恶病态体细胞唯肿瘤捡拾有助练成后吻合仍须及得出结论病人的生存率。的国际体细胞协同工作有组织（International Thymic Malignancies Interest Group，IT-MIG）举荐练成当中应以捡拾所有可疑移转到的肿瘤[81]。对于Ⅰ和Ⅱ期体细胞瘤，捡拾附近的肿瘤和以前结节肿瘤；对于Ⅲ期体细胞瘤，增大对腹凸基底肿瘤进唯子进一步病态采样；对于体细胞癌或者神经细胞新陈代谢，缩减至腓骨上、下颈部肿瘤子进一步病态采样[82]。TA切除练成的肿瘤捡拾策略与封闭切除练成全然一致，20世纪病人的学被并不认为与封闭切除练成全然一致[83]，而EVA切除练成因其自身截然各有不同优点，无必须来得模糊不清和完备地捡拾肿瘤，但仍无需来得多临床研究实验结论支持。促请：恶病态体细胞唯肿瘤捡拾有助练成后吻合仍须及得出结论病人的生存率（举荐偏低压：Ⅰ类）。EVA切除练成无必须来得模糊不清和完备地捡拾肿瘤（举荐偏低压：Ⅱ B 类）。16 练成当肯尼亚著手意外事件16.1 腹凸细菌受到感染练成以前充份评核，简要探究既往肩膜炎病史，腹凸切除练成史，练成以前面部 CT 以前里斯里斯示肩膜相比之下增厚细菌受到感染，以及所谓其他或许引起肩膜凸严再加细菌受到感染的因素。练成当中首先行软性内镜注意到，若共存严再加内层细菌受到感染，可分别于镜中空周城外钝病态裂解，中病态出机械设备腿周城外局促室内空间并收容，在EVA下启动细菌受到感染松解。16.2 练成当中肿大结节切除练成肿大胸部多见营养素毛细血管支、体细胞微毛细血管、无名微毛细血管、肩廓内动微毛细血管。练成者应以感兴趣病理学家层次、练成当中充份模糊不清去除视场、严厉操纵，必无需时有别于双总括电凝、锂条状或人工流产条状条状闭、超声刀离断，必无需时镜下穿孔；无名微毛细血管再加击，必无需时可切割离断；上凸微毛细血管等大毛细血管肿大，若内镜下止血十分困难，应以急躁当跨境开肩或肩骨劈开。16.3 练成当中心地带肾机能障碍练成以前充份探究心肾机能情状，仅限于医生的切除练成团队应以作好进一步评核和应以急预案。练成当中更易机械设备腿如此一来牵拉、抗拒，之外是经剑突下切除练成。练成当中若显现出来心肾机能障碍且经积总括解决问题后新陈代谢及循环机能仍旧不牢固时，应以急躁终止切除练成或当跨境。促请：EVA切除练成不才会增大练成当肯尼亚著手意外事件的再次存活率（举荐偏低压：Ⅰ类）。EVA主要用途结节切除练成当肯尼亚著手意外事件才会随着操纵熟练层面下降，练成者不该充份准备、严厉操纵，严格遵循安全和、无瘤、TA原则上，更易练成当肯尼亚著手意外事件再次发生，若再次发生下回以急躁正确解决问题（举荐偏低压：Ⅱ A 类）。17 练成后肾衰竭及解决问题EVA主要用途结节练成后肾衰竭与传统含义腹凸镜切除练成十分相似，以风湿热遗传病态危象最多见，其次是肾部肾衰竭。因切除练成方型式为、入北路、以前结节油脂捡拾范城外等因素的区别，各当中心地带练成后肾衰竭再次存活率不尽并不相同。；也见肾衰竭的解决问题如下。17.1 遗传病态危象体细胞瘤分拆风湿热遗传病态病人练成后最；也见的肾衰竭为遗传病态危象。然而因其危象再次发生因素简单，如年岁、切除练成必定会、练成以前药品用法用值、练成以前 AChR-Ab 滴度、体细胞瘤 Osserman 分型等，练成以前很难吻合判别，练成后遗传病态危象再次存活率粗略约达 5%～33%，而EVA切除练成后，因渐进痛楚小，以前结节油脂捡拾全盘，练成后显现出来危象再次存活率较传统含义腹凸镜偏低。遗传病态危象再加在预防措施，练成以前变动好更进一步的胆碱酯酶药品剂值，对于疼痛较再加、练成后或许再次发生危象的身体型遗传病态病人，练成后尽量延迟拔管或无创新陈代谢机主要用途新陈代谢支持，必无需时主要用途激素或大肠杆菌冲击，同时减多于咳嗽、睡眠、受到感染等因素负面影响。若危象再次发生下回以在保有新陈代谢、循环牢固情状下，随之变动抗胆碱酯酶药品剂值，牢固扯新陈代谢机，更易反复新陈代谢加再加再加击[46， 84-85]。17.2 肾部肾衰竭结节练成后肾部；也见肾衰竭仅限于白血病、肾不张、腹凸腹水、新陈代谢机能不全或新陈代谢机能肝硬化无必须再次肺新陈代谢、新陈代谢机主要用途充填等。EVA主要用途结节练成后其余部分未曾放在腹凸引流管或引流管方位很低，末端下腹凸可显现出来多于许腹凸腹水或液化油脂，若不立即引流或能吸收，容总括易显现出来渐进外压病态不张、白血病等，应以20世纪解决问题，同时促请练成后20世纪下床活动，适时咳嗽排痰，雾化吸入，预防措施白血病的再次发生，若显现出来白血病表现，立即确保安全和痰养成并根据药品敏感试验不合理有效地运用于抗菌药品。17.3 肿大病态结节庞大抗拒肾有组织容总括易引发肾不张、肾萎陷，肾纤维化和小肠移入障碍，微毛细血管抗拒等，练成后解除抗拒后肾急速复张、回去工夫值增大，可诱发急病态肿大病态。EVA主要用途结节练成后仍有肿大病态再次发生的新闻报道。复张病态肿大病态虽然多于见，但病情发展迅速，死亡率低，所以在临床研究社才会活动当中肿大病态用药再加在预防措施，20世纪发现，立即诊，一般除此以外可获取较好的治果。促请：EVA主要用途结节练成后肾衰竭再次发生和分类与凸镜切除练成并不相同，再加在预防措施，一旦再次发生不该立即、正确、有效地地解决问题（举荐偏低压：Ⅰ类）。18 技术开发的发展展望EVA结节切除练成定位来得直观、痛楚来得小、视场来得模糊不清、操纵来得有效地率牢固、切除练成来得完备、以前结节油脂捡拾来得全盘，其拆分了传统含义开肩练成和腹凸镜切除练成优势，更易了劣势，引领TA肩外科医生来得上一个原先石阶。EVA主要用途结节切除练成无必须为练成者里斯低操纵舒适病态，在坚定安全和、无瘤和TA的相转化，有助里斯低庞大完备切除练成率、以前结节油脂捡拾全盘病态等，并减多于练成当中练成后肾衰竭，从而里斯低及确切结核病的练成后。随着设备用具的接下来相转化以及操纵技练成的不断里斯低，EVA主要用途切除练成将才会被选为结节的；也规切除练成方型式为。EVA主要用途结节切除练成当中国专业人士互信（2019 旧版）专业人士组名单（按改姓注音符号依序）选题专业人士：陈椿（泉州医科大学自建协和公立医院肩外科医生）、邓波（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、胡坚（南京大学医学院自建第一公立医院肩外科医生）、李鹤成（同济大学自建瑞金公立医院肩外科医生）、李小飞（中华民国空军军医大学第二所公立医院肩外科医生）、崔志强（解放军公立医院院低约第一医学当中心地带肩外科医生）、罗清泉（同济大学自建肩科公立医院当中心地带外科医生）、王述民（南部三军公立医院院低约肩外科医生）、颙（再加庆大学华西公立医院肩外科医生）、总括易俊（东部三军公立医院院低约肩外科医生）执笔者：湛群友（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、陶绍霖（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、康珀铭（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、蒋彬（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、沈诚（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）、张太明（为陆军军医大学林口公立医院肩外科医生）