膜性肿瘤（membranous nephropathy, MN）是导致成年人（尤其是60岁以上的中老年人）肿瘤最相似的类别，将近占相当多肿瘤综合征的20%~37%。其中，将近1/3的肿瘤事与愿违会发展为终末期肿瘤（end-stage renal disease, ESRD）。发病亲率及病患在美国，MN的发病亲率将近为1200万/每年，易发病年长为50-60岁，男女比例将近为2:1。PMN在白人中十分相似，其次为南亚人、黑人和西班牙人。在MN肿瘤中，有75%~80%为原发性膜性肿瘤（PMN）,剩下20%~25%为化脓性膜性肿瘤（SMN）。PMN是一种自身免疫中间体性营养不良，病患时，应将先比对肿瘤是否有效PLA2R / THSD7A效体，若为阳性，则肿瘤为持续性PMN；若为同义，则需切口皮肤上检测效PLA2R / THSD7A，若切口皮肤上显示为阳性，则为非持续性PMN。它的临床研究课题表现相似为肿瘤综合征，肿瘤的特质是肾小球基膜注意到相当多钉突（嗜银皮肤上），肾小球粘液内层的内皮会下有海床，蛋白尿＞3.5 g/d和高脂血症。免疫中间体荧光可见IgG及C3，其中IgG1和IgG4高表达。在年长大于60岁的肿瘤中有20%在3周内就会病患出乳腺癌。疗程PMN，IST提案为首选传统的PMN疗程工具从单纯的支持性照护开始，其中包括依靠血压、疗程高血脂症、依靠出血、极低蛋白饮食等。直到肿瘤效PLA2R／THsD7A效体技术水平升高，尿蛋白＞3.5g/24h，有肿瘤综合征的乳腺癌，经过6个年末支持性疗程而尿蛋白从未下降时，则应将考虑积极疗程。疗程PMN的提案划分低剂量疗程（IST）和联合高血压。目前，将经6个年末的支持疗程后的肿瘤划分3类，即极低后果（尿蛋白＜4g/天，肾小球滤过亲率GFR保持稳定）、中度后果（4-8g/天，GFR保持稳定）或高后果（＞8g/天，GFR自基线降极低30%）。其中，大相当多高后果肿瘤敦促进行IST疗程。选择疗程提案前要充分排除化脓性因素，明确PMN的病理病患，同时评估肿瘤对不同疗程的后果，最后为肿瘤选择最合适的疗程提案（图1）。图1. PMN的病患与疗程免疫中间体肽一般划分五类，分列皮质类药物、钙调脑脂质肽（CNIs）、效细胞会团购类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白肽（mTORi）及异种免疫中间体肽。在EAU概要中，推荐采用CNI（优先选择他克莫司）、霉酚酸类制剂、皮质激素和一种免疫中间体诱导剂（史密夫昔单效或者效淋巴细胞细胞会脂质）作为防范肾移植后排斥的初始高血压提案。其中，他克莫司具有更是好的效用，故在EAU概要及KDIGO概要中均推荐为CNI预备队高血压。钙调脑脂质是T细胞会活化、增殖、分化和产生蛋白酶的重要限速酶。该类药物可以消除钙调脑脂质的活性，从而受阻T细胞会活化和蛋白酶（主要是IL-2）产生。除应将用于输液外，CNIs也可用于非输液课题。在疗程原发性膜性肿瘤时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单独疗程也可与极低剂量联用，可提高中间体将亲率、下降尿蛋白及肾功能损失，同时降极低PMN肿瘤效PLA2R效体技术水平。与细胞会有毒相比，CNIs的优势在于其更是极低的感染及发生亲率，以及不联用时单独疗程也很好。在高血压方面，CSA相似的高血压与TAC相似，主要有高血压、高尿酸、肾脑毒素、肺脑毒素及等，但TAC程度相对较轻，该药较多见高血糖。除降极低效PLA2R效体技术水平外，CNIs类药物能直接保持稳定足细胞会肺细胞硬壳，从而下降蛋白质滤过。在吲哚/疗程失败、之前吲哚在体内剂量累积到36g，已经无法一般来说细胞会有毒或注意到骨质疏松症的PMN肿瘤中，使用CNIs可在12个年末内使80%的肿瘤达到完全缓解或大部分缓解。更是有研究课题确实，TAC联合组胺疗程PMN，比吲哚联合组胺更是能使肿瘤获益。KDIGO概要也明确指出，如果原发性膜性肿瘤肿瘤不能接受组胺和/或吲哚的副作用，或存在高血压禁忌，推荐CNI作为原发性膜性肿瘤的替代疗程提案（三线高血压）。临床研究课题应将答及HRS那么，PMN疗程后临床研究课题应将答中间体将划分哪些呢？对于水痘的PMN肿瘤很少重大突破，通过保守疗程，大部分肿瘤可自行缓解。尿蛋白的严重程度与其HRS相关，大量蛋白尿及蛋白尿不易缓解是HRS不良的关键决定因素。同时，检测效PLA2R效体对肿瘤疗程至关重要，效PAR2R效体同义的PMN肿瘤对低剂量疗程中间体将较好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
